お悔やみ用のお花 FAX注文
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【下記の表内の＿部分には数字を記入、（ ）部分は○で囲って下さい。】
| お届け日 | 平成＿＿年＿＿月＿＿日 （AM・PM）＿＿時 |
| ご予算 | ＿＿＿＿＿＿円 配達後の画像配信 あり ・ なし |
| 商品 | （・花束 ・アレンジ ・供花 ） |
| 色合い | （・おまかせ・白系・ピンク系） |
| お届け先 |
・ご住所 ・ＴＥＬ ・お名前 ・メッセージ[30文字以内] |
| お支払い方法 | （・代金引換 ・銀行振込み ・現金書留 ・来店でのお支払い） |
| 名札カード | （・要 ・不要） ・名札に記入するお名前をご記入下さい。（個人名・会社名など） |
| 注文主 | ・ご住所 ・ＴＥＬ ・携帯 ・お名前 ・メールアドレス（携帯・パソコン） ・ご意見・ご要望 |